domingo, 11 de junio de 2017

Viejos y enfermos ¿Quién nos cuidará?


 "La manera de entender la evolución demográfica desde la sanidad  no ha sido la más correcta" La responsabilidad social ofrece herramientas indispensables para abordar la gestión de la cronicidad y garantizar además la sostenibilidad del SNS.

Miguel Ángel Moyano durante su intervención en el foro. (Antonio Camacho)


Según el informe Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital, editado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), del total de 58 millones de defunciones previstas para 2005 por todas las causas, se estima que 35 millones correspondieron a enfermedades crónicas, lo que supone el doble del número de defunciones correspondiente al conjunto de todas las enfermedades infecciosas (incluidos el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria), las enfermedades maternas y perinatales y las carencias nutricionales.

La evolución demográfica de España plantea un enorme problema al sector sanitario, que debe cambiar radicalmente su orientación

En los países desarrollados, y en concreto en España, las enfermedades crónicas causan ya en torno al 90% de los fallecimientos, y su impacto no dejará de subir dado que este tipo de patologías están relacionadas con el envejecimiento.


Como ha explicado el doctor Miguel Ángel Moyano, director de Soandex y fundador Consejero Técnico del Observatorio de la Responsabilidad Social Sociosanitaria, en el VI Foro de la RSS celebrado en el Hospital de Mérida, la evolución demográfica de España plantea un enorme problema al sector sanitario, que debe cambiar radicalmente su orientación.
“El estado del bienestar, quizás por los adelantos y la mejor situación económica, nos ha hecho entender socialmente la evolución demográfica de una manera que no ha sido la más correcta desde el enfoque sanitario”, apunta Moyano. “Nuestras ensoñaciones de vivir bien nos han puesto en un aprieto”.


Miguel Ángel Moyano ha firmado numerosos estudios sobre responsabilidad social en sanidad. (A. C.)

LA RESPONSABILIDAD SOCIAL EN EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD

El reto que supone sostener el sistema del bienestar en una sociedad con la pirámide poblacional invertida (menos jóvenes, más viejos) no pasa desapercibido para nadie. De hecho, la grave crisis demográfica a la que se tendrá que enfrentar España en las próximas décadas protagonizó la última Conferencia de Presidentes celebrada en el Senado, donde el propio Mariano Rajoy reconoció que “la población en España es cada vez mayor, pero tenemos, sin duda, algunos problemas de natalidad”, y esto, aseguró, “afecta al conjunto de los servicios públicos, afecta a las pensiones, afecta la sanidad y afecta a nuestro modelo educativo”.
Reducir la comorbilidad de los pacientes y abordar las patologías antes de que su impacto sea mayor es una condición indispensable para garantizar la sostenibilidad del sistema

En este contexto, ha explicado Moyano, la responsabilidad social ofrece una serie de herramientas indispensables. “Aquellos que están menos relacionados con la responsabilidad social la asocian con la filantropía o la acción social, pero hay un aspecto muy importante de gestión, que puede aportar, en concreto, a los planes de salud”, asegura.


La Comisión Europea define la responsabilidad social de las organizaciones o empresas por sus impactos en la sociedad, y los diferentes sistemas sanitarios también entran en este esquema: tienen un incuestionable impacto económico (altísimo), social (de ellos depende que vivamos más o menos y en determinadas condiciones) y en el medio ambiente, un aspecto que, como apunta Moyano, no es fácil de encontrar en la planificación sanitaria.
LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN

Teniendo en cuenta  que las enfermedades crónicas suponen un enorme porcentaje del gasto de los sistemas sanitarios (hay quien habla de en torno al 80%), reducir la comorbilidad de los pacientes y abordar las patologías antes de que su impacto sea mayor es una condición indispensable para garantizar la sostenibilidad del sistema.


En realidad, como apunta el informe de la OMS, se conocen perfectamente las causas principales de las enfermedades crónicas, y si se eliminaran esos factores de riesgo se podrían prevenir al menos el 80% de todos los casos de cardiopatía, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2; y lo mismo ocurriría con más del 40% de los casos de cáncer.

Para abordar la cronicidad es indispensable invertir en prevención.

Moyano pone como ejemplo la evolución del coste total de fármacos en el abordaje de la diabetes en Extremadura: “El coste total va subiendo de manera sostenida, aritmética, y esto si nos acordamos de la pirámide de Kaiser [el modelo más utilizado para visualizar la estratificación del riesgo en los pacientes] es porque en la parte de soporte de la autogestión y promoción se podría hacer mucho más”.

En definitiva, apunta Moyano, “la cronicidad en la responsabilidad social es multifactorial. Es algo que tiene impactos sociales, económicos y medioambientales. Es transversal. Y para abordarla es necesario introducir la salud en todas las políticas”. Algo que está muy lejos si quiera de empezar a vislumbrarse. 

Artículo (incluye alguna modificación propia) de Miguel Ayuso publicado en el Periódico de la Responsabilidad Social Socio sanitaria. Ver original


domingo, 28 de mayo de 2017

Las Claves de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario


El Foro de Transformación Sanitaria de Deusto Business School Health, fue celebrado a finales de 2015 con el título que he tomado prestado para escribir este artículo. El Foro estuvo compuesto por 24 altos cargos de casi todas las administraciones sanitarias españolas y 4 miembros de la institución organizadora, encabezados por el que fuera Consejero, Rafael Bengoa. De dicho Foro se publicó posteriormente un interesante y recomendable estudio.
   
Lo primero que me llamó la atención del documento es que en el apartado introductorio se mencionan dos grandes contenidos como resultado del Foro: 

  • Necesidad de definir planes de sostenibilidad.
  • Identificación de una batería de intervenciones.

Ambas cuestiones me parecen de una importancia capital, y no lo digo ahora a la luz de aquel resultado, sino que es algo que vengo defendiendo desde hace tiempo como señalaré más adelante. Inicialmente el documento también identifica los factores de presión sobre la sostenibilidad del sistema sanitario desde una doble perspectiva: los factores de demanda y los de oferta. 


FACTORES DE DEMANDA Y OFERTA
Entre los factores de la demanda los participantes destacaron fundamentalmente tres:
  • Cambio demográfico.
  • Aumento de la cronicidad.
  • Mayores expectativas ciudadanas.

Los dos primeros están directamente relacionados y, además, dada la configuración de la pirámide de edad de la población española vista en perspectiva histórica no van a cesar en su presión a corto plazo. La demografía tiene la ventaja de ser predecible y el inconveniente de que no es reversible de un día para otro.


Evolución demográfica de España.

Por lo tanto, un incremento en las pluripatologías en pacientes en edad avanzada y una mayor necesidad de cuidados y atención a la dependencia son elementos de demanda en fase creciente. Respecto de las expectativas ciudadanas cabría y sería deseable atenderlas adecuadamente, pero como la experiencia nos ha enseñado también, estas pueden quedar frecuentemente insatisfechas con base en necesidades coyunturales, una de ellas y paradójicamente, suele ser la necesidad de sostenibilidad.

Echo en falta en el documento otros factores de presión sobre la demanda que suelen pasar desapercibidos, o que si bien son identificados como cuestiones a considerar no son alineados como determinantes a la hora de establecer la presión que sobre la sostenibilidad del sistema sanitario realmente ejercen. Entre ellos señalaría:   

  • Decisiones de gestión con foco en el corto plazo.
  • Necesidad de realizar abordajes en la comunidad.
  • Eficiencia energética y el impacto medioambiental.
Determinados recortes en prevención y promoción en ocasiones desencadena mayores costes

El corto plazo sigue siendo probablemente el principal escollo de la sostenibilidad, y lo que es aún más preocupante, el nuevo “relato” que observamos asocia las decisiones de presupuesto con impacto inmediato a una reducción del concepto de “sostenibilidad” en vez de hacerlo donde corresponde: medidas de recorte de gastos. Alcanzar un equilibrio entre disminución del gasto y la sostenibilidad es clave, nadie lo pone en duda, por ello es preciso entender que determinados recortes en prevención y promoción, o en control de una patología, en ocasiones desencadena mayores costes por complicaciones derivadas a medio plazo y presión sobre la demanda del sistema sanitario. Algo parecido ocurre con las inversiones en aspectos sociales o medioambientales. Les pondré un ejemplo sencillo.

Un hospital con infraestructura energética ineficiente genera un gasto determinado, reducible mediante inversión y recuperación en ahorro energético.

Gastos mes en energía: 12.000 al mes.  
Ahorro potencial con inversión en mejora de infraestructura: 20% / 2.400 € al mes.
Ahorro anual: 28.800 €
Necesidad de inversión (1 sola vez): 15.000 €
Ahorro total: 13.800 € el primer año y 28.800 € a partir del segundo año  
Estimación vida útil de la inversión: 5 años
Ahorro total estimado: 129.000 €

Decisión habitual: No hacer la inversión
 
Por otro lado, los factores de presión por parte de la oferta que el documento identifica son los siguientes:

  • Evolución medicina y tecnología sanitaria.
  • Complejidad del sector.
  • Fragmentación asistencial.

El argumento que encontramos, por ejemplo, en la introducción de nuevas tecnologías es que algunas de las novedades desplazan costes del largo al corto plazo. Sin embargo, este hecho, como hemos visto con un simple ejemplo, no es necesariamente contrario al ahorro o la sostenibilidad, sino que más bien actuaría en sentido contrario. En cuanto a la complejidad asistencial y la fragmentación son cuestiones que vienen de largo en el sistema y que evidentemente requieren abordajes estructurales.    


PLANES DE SOSTENIBILIDAD

El documento señala que para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario los planes de sostenibilidad deben tener una visión global del sector. Algo en lo que indudablemente estamos de acuerdo. En un estudio realizado en 2015 y que publicamos en el International Archives of Medicine ya obtuvimos la respuesta de los gestores sanitarios respecto de esta necesidad, dado que el 58% de los encuestados consideraba entonces que el sistema sanitario no era sostenible. Nuestro siguiente paso fue estudiar los planes de salud existentes y observar su orientación a criterios globales de sostenibilidad.


Las cuestiones medioambientales tienen un peso poco destacado en las políticas de sostenibilidad

Quisimos entonces identificar el foco económico, social y medioambiental que los decisores políticos señalaban en los planes de salud de las comunidades autónomas y, según los resultados publicados en Gaceta Sanitaria (SESPAS), quedaba claro que las cuestiones medioambientales por ejemplo tenían un peso poco destacado en las políticas de sostenibilidad.

Los planes de sostenibilidad necesitan en mi opinión una orientación mayor a la inclusión desde la perspectiva de los grupos de interés, y un enfoque holístico basado en marcos internacionales de referencia. La Revista Española de Salud Pública del Ministerio de Sanidad publicaba a primeros de este 2017 un artículo en el que presentábamos un modelo de identificación de aspectos relevantes e indicadores para la realización y seguimiento de planes de salud orientados a criterios de desarrollo sostenible que bien pudiera, de existir la voluntad necesaria, servir de referencia para aportar siquiera un grano de arena, a las conclusiones que se derivan del documento editado por el Foro de Transformación Sanitaria

jueves, 11 de mayo de 2017

Innovación, edad y trabajo en equipo


En el año 2001, Gary J. Young y otros autores publicaron un estudio acerca de los factores que influyen en la toma de decisiones innovadoras en las organizaciones, concretamente en hospitales de veteranos de las fuerzas armadas de Estados Unidos, basado en una innovación TQM, siglas de Total Quality Management. Se trata de un concepto de calidad total desarrollado a mediados del siglo XX por E. Deming, y que posteriormente derivaría en el PDCA o ciclo de mejora continua que actualmente se aplica en los sistemas integrados de la calidad en muchas organizaciones, incluidos los hospitales.

Si bien el CMI (Cuadro de Mando Integral) no es exactamente un ciclo de mejora continua, representa una innovación al introducir conceptos como la flexibilidad y la visión estratégica más allá de la gestión del presupuesto.     


La burocratización de los grandes centros hospitalarios y la lentitud en la toma de decisiones podrían actuar como freno en la adopción de las innovaciones

El artículo de Young y sus colegas tomó como base dos perspectivas teóricas: la importancia de los altos directivos y sus características personales y la red de relaciones en el contexto organizativo. El paralelismo con otro artículo publicado por David Naranjo en Gaceta Sanitaria es evidente, si bien las metodologías representan dos aproximaciones diferentes a la relación entre los managers, sus características de edad y antigüedad en el cargo, las relaciones o el networking y la introducción de innovaciones.

En ambos casos se muestra una relación positiva entre la menor edad de los directivos y la apertura a innovaciones, en concreto su aplicación en el contexto organizativo. Una de las explicaciones podría estar en la brecha generacional, o en el acelerado compás necesario que los directivos, al margen de su edad, deben desarrollar para estar al nivel de las innovaciones tecnológicas y de gestión que se producen. Este hecho, más una posición profesional consolidada, o como en el estudio de Young y sus colegas, una menor cintura para aceptar regulaciones y cambios en el statu quo podrían actuar en sentido negativo. En otro orden de enfoques, la burocratización de los grandes centros hospitalarios y la lentitud en la toma de decisiones podrían actuar como freno en la adopción de las innovaciones, mientras que un menor arraigo de los jóvenes o menos veteranos podría actuar como driver de introducción. La necesidad de experimentar quizá nuevos conceptos aprendidos, de poner a prueba las habilidades para el desempeño y la idoneidad de la posición también pueden ser factores de impulso para las cohortes de directivos más jóvenes o menos experimentados. 
 
Si atendemos al contexto, en concreto en el caso español, parece necesario considerar la presión sobre el presupuesto sanitario introducido desde las diferentes consejerías autonómicas como del gobierno central. A menudo el punto más alto es situado en la publicación del RD 16/2012 de 20 de abril, “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”Un polémico documento orientado al recorte de gastos y la visión urgente del corto plazo, debido al miedo, quizá justificado, a una posible situación de insolvencia financiera o de caja incluso para los gastos ordinarios de personal, nóminas y operativa cotidiana. Ante esta tesitura, se impuso la visión del presupuesto y la necesidad de postergar las aperturas estratégicas y los enfoques no financieros para otras situaciones diferentes.


LOS BENEFICIOS DE LA DIVERSIDAD

El trabajo de Naranjo muestra una relación positiva entre la diversidad y la adopción de sistemas innovadores como el CMI. Un concepto heterogéneo de los equipos de dirección, basado en la diversidad podría ser amplificador de señales de oportunidad siquiera por el mero hecho del conocimiento y la experiencia aportada desde diferentes enfoques y perspectivas. Como recoge Gonzalez-Romá de la Universidad de Valencia, Fay y otros autores en 2006 “encontraron la relación positiva entre el número de roles profesionales presentes en equipos multiprofesionales de salud y la calidad de las innovaciones implantadas... Es decir, la diversidad funcional contribuía a la innovación si en los equipos se desarrollaban procesos grupales de calidad”.  
 
Según el autor los factores que inciden en la innovación y sus procesos de implementación pueden ser analizados desde una perspectiva de proceso. Unas entradas en las que el liderazgo y la habilidad para la composición de equipos multidisciplinares es determinante. De ello dependerán, entre otras cuestiones críticas para la innovación, las relaciones de cooperación, la participación y la aportación de ideas al conjunto del equipo directivo. La adopción de innovación requiere de cooperación, reparto de tareas, visiones heterogéneas, flexibilidad y la asunción de responsabilidades individuales que responden a un objetivo común.    


Mi conclusión personal, y en cierto modo así lo avalan los resultados del estudio de Naranjo, es que resulta evidente que el impulso de la juventud y los conocimientos adquiridos con menor distancia en el tiempo pueden favorecer la innovación sin que, de ello, se pueda desprender que la experiencia acumulada de los más veteranos sea prescindible. La edad, introduce también vectores de diversidad, como lo hace el género, y otras características sociodemográficas, y queda igualmente acreditado en los estudios realizados que la diversidad es un factor positivo de impulso a la innovación, si bien, es la diversidad funcional probablemente la que aporte un mayor peso en este sentido.

viernes, 5 de mayo de 2017

La metáfora de la sostenibilidad

La palabra sostenibilidad se puso de moda en nuestro país con la crisis económica, más o menos a partir del año 2007. Poco después el término llegó a convertirse en uno de los paradigmas y estandartes del gobierno socialista del presidente Rodríguez Zapatero. Hasta el punto que en 2009 anunció una ley de Economía Sostenible, dado que según pronosticaba entonces lo peor de la crisis había pasado y tocaban inversiones millonarias para la sostenibilidad.
Anuncio de la medida en la página web del PSOE. 

Hago notar que la cifra es en euros, dado que lo abultado de la misma podría llevar a confusión a los lectores menos prevenidos. Nada menos que la mitad de lo que luego costaría el rescate bancario para una ley. Lo cierto es que la ley llegó a aprobarse; ley 2/2011 de 4 de marzo de Economía Sostenible. Pero lejos de prosperar el proyecto como apuntaba, este hecho aparentemente cotidiano en la vida parlamentaria tuvo una especie deefecto mariposa sobre el concepto de sostenibilidad con repercusiones más negativas que positivas.

En primer lugar y sin entrar en valoraciones sobre la intención de la ley, que a la luz del redactado parecen buenas, lo cierto es que nació más huérfana de presupuesto que con el pan bajo el brazo como se había anunciado. Además, y por si no fuera suficiente freno para su aplicación, la palabra sostenibilidad cayó en desgracia para la otra mitad de España, la no socialista, que la situó automáticamente en el ostracismo de las impronunciables. Ese lugar donde las ideologías políticas ajustician los vocablos del “enemigo” al margen de lo que signifiquen los términos prohibidos y los convierten en anatemas. Entraban así en un bucle de desgracias las iniciativas sostenibles, las políticas de responsabilidad social y todo aquello susceptible de evocar lo que una fuerza política había enunciado como parte de sus postulados en aquella legislatura, más allá de sus bondades o torpezas, conveniencia o impertinencia que eso poco importa en política.

LA CONSTRUCCIÓN DE LA METÁFORA
Decía Pierre Guiraud, y así lo señala María del Carmen Lejarcegui de la universidad del País Vasco, que la metáfora es una asociación por similitud; se da a una cosa un nombre que pertenece a otra, con la cual se asocia. Y añade que la finalidad de la construcción metafórica es la artificiosidad de la expresión, la búsqueda de un lenguaje “manipulado” o “construido”.
La sostenibilidad como concepto ha sido mal entendida, manipulada y sometida al artificio del uso ideológico del momento

Con estos mimbres y conocimientos en la mano parece coherente que, en el año 2012, el gobierno de Mariano Rajoy ante la necesidad imperiosa de afrontar una grave situación de crisis tirara de lápiz y papel para reducir, lo que se ha llamado popularmente “recortar”, el gasto en la sanidad entre otras partidas. El cómo hacerlo de forma ladina y al menor coste político posible era algo más complicado, y que requería, claro, de una hábil construcción de la metáfora.

De este modo, la ley orgánica 2/2012, y en particular el Real Decreto 16/2012, tomó el maquiavélico nombre de “Medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”. Una maniobra semántica digna de Maquiavelo. Se trataba de aplicar medidas durísimas de recortes en prestaciones, presupuestos, garantías y derechos universales en sanidad bajo el paraguas de la necesidad de conseguir la “sostenibilidad.” Aquel estandarte que años antes los socialistas hicieran suyo, y que necesariamente el imaginario colectivo asocia a Rodríguez Zapatero. De este modo la sostenibilidad como concepto volvía a ser mal entendida, manipulada y sometida al artificio del uso ideológico del momento.

LA SOSTENIBILIDAD SE ENTIENDE MAL E IMPORTA AÚN MENOS
El reduccionismo conceptual le tiene de momento ganada la batalla a la sostenibilidad, en sanidad y lo que es aún peor, en general. El término remite hoy de manera incuestionable al presupuesto, y más concretamente, al recorte del gasto en el corto plazo y sus consecuencias colaterales: precarización de servicios y empleos, despidos, foco en la bajada de precios y modelos de subastas de medicamentos y deterioro de aquel sistema que no hace tanto tiempo era permanentemente referido como “la mejor sanidad del mundo”.
La sostenibilidad nunca ha sido solo el presupuesto ni lo es ahora tampoco

Poco parece importar, al menos hasta el momento, que los grandes hospitales sean desde una perspectiva medioambiental enormes fábricas de polución y emisiones de gases de efecto invernadero, a menudo ineficientes energéticamente y con una manifiesta y mejorable gestión del agua o los residuos por citar solo algunos ejemplos.

Tampoco parece importar demasiado el entorno social más cercano o la vinculación de la sanidad con la insalubridad y la vulnerabilidad de poblaciones de referencia que cada vez incrementarán más su morbilidad y coste sanitario por falta de intervenciones inteligentes en hábitats que primen la prevención.

La sostenibilidad sigue siendo el presupuesto, mejor dicho, nunca ha sido solo el presupuesto ni lo es ahora tampoco. Sin embargo, el guion no termina de adaptarse unas líneas más allá de la cuenta de resultados del trimestre. Todas las decisiones las justifica el presupuesto, incluso aquellas que el presupuesto no podrá justificar a medio plazo como consecuencia de las decisiones de hoy basadas en ese mismo criterio. Pero no parece importar el hecho de que el final no vaya a ser feliz como en las historias de serie B. La película es otra, y parece tener otro lema para quienes deciden el argumento; aquel que erróneamente se atribuye al malogrado James Dean: vive rápido, muere joven y deja un bonito cadáver.      

domingo, 30 de abril de 2017

Humanizar no puede evocar un salpicón de iniciativas buenistas, sino un compromiso ético


Ante un auditorio abarrotado, Fernando Prados, director general de Coordinación de Atención al Ciudadano y Humanización de la Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, ha inaugurado las XXII Jornadas de Humanización de la Salud de los Religiosos Camilos.

Prados, que lleva poco más de un mes en el puesto, ha reafirmado el compromiso de la Consejería de Sanidad que lidera Jesús Sánchez Martos con la humanización. Un compromiso que se traduce en un plan concreto para poner negro sobre blanco la necesidad de que “una asistencia y un cuidado de calidad lleven incorporados la cualidad humana”.


“La construcción de sistemas de protección de la salud, justos y equitativos, debería ser el primer criterio de humanización”, señala Bermejo

Este esfuerzo normativo ha sido celebrado por José Carlos Bermejo, director general del Centro de Humanización de la Salud y anfitrión de la jornada, que ha recordado, no obstante, que la humanización –que su organización lleva promoviendo varias décadas– no puede convertirse en una moda: “Queremos que la palabra y el compromiso por humanizar no evoque un salpicón de iniciativas buenistas que maquillen la asistencia sanitaria. Hay iniciativas que colorean, pero esperamos que humanizar implique el compromiso ético con la vulnerabilidad para construir salud, aliviar el sufrimiento, y acompañar en el final de la vida”.

En este sentido, Bermejo ha recordado que “la construcción, en todo el mundo, de sistemas de protección de la salud, justos y equitativos, debería ser el primer criterio de humanización”.


EL VALOR DE LA HOSPITALIDAD

En opinión de Francesc Torralba, doctor en filosofía y teología de la Universidad Ramón Llüll de Barcelona, la humanización de la salud está íntimamente ligada al valor de la hospitalidad, una virtud imperativa que se encuentra en la mayoría de tradiciones espirituales, pero también en el humanismo laico –Extraños llamando a la puerta, de Zygmnunt Bauman, es, asegura, un buen ejemplo de ello–.

En su conferencia, Torralba ha desgranado el significado de la hospitalidad, que podría resumirse como el proceso de acogida de otro ser humano, extraño y vulnerable, en la propia casa. “La hospitalidad es abrir la puerta al otro y no solo al tú, lo que requiere un profundo ejercicio de audacia, de superación de prejuicios, tópicos, miedos, estereotipos...”, ha explicado el filósofo, en clara referencia al drama de los refugiados. “Si uno queda enjaulado detrás de esos prejuicios solo acoge a los que son como él y sucumbe a la endogamia tribal”.


Francesc Torralba durante su intervención. (M. A.) 

“El imperativo de hospedar, que emana de tantas tradiciones espirituales, incluye un gran número de desafíos éticos: exige diálogo, consenso, negociación, para poder dirimir qué hacer...”, proseguía Torralba. “Por ejemplo los deberes del huésped. El anfitrión tiene el deber de acoger al otro, pero el huésped tiene el deber de respetar la casa, el orden, esa manera de ser... Porque si no respeta esa casa no habrá más casas para otros”.

La propia “casa” es también importante. Y, en el ámbito sanitario, hablamos, claro, del hospital o el centro de salud. “El lugar tiene tres características que hacen fundamental la práctica de la hospitalidad: hay rostros –en un no-lugar hay objetos y máquinas–, hay historia y hay símbolos que dan una identidad a ese lugar”, explica Torralba. El lugar de acogida no es solo un entorno físico, son las personas que le dan vida.


EL ENCUENTRO ENTRE PERSONAS, EPICENTRO DE LA HUMANIZACIÓN

El hospital o centro de salud como lugar de acogida y, por tanto, de encuentro, fue también una de las cuestiones que centraron la siguiente mesa de diálogo de la jornada. Francisco Javier Rivas, responsable de Gestión de Pacientes del Hospital Universitario de Fuenlabrada, apuntó la necesidad de “recuperar espacios donde la interrelación se dé de manera más directa”.


Rivas: “La ética es algo que tiene que impregnar toda la vida de las personas”

Rivas, que gestiona las admisiones del centro, cree que es importante tratar con humanidad al paciente desde el momento que entra por la puerta: “En el ámbito administrativo muchas veces podemos considerar que el pacientes es una persona que va a buscar las cosquillas al sistema, a reclamar determinados niveles de asistencia y nuestro papel es poner cortapisas. Pero cuando consideramos que el paciente es alguien que tiene un problema, y un problema que para esa persona en ese momento es importante, nuestra actitud va a cambiar”.


Francisco Javier Rivas, Cristina Muñoz y Vicente Gómez, durante la mesa de diálogo. (M. A.)

En opinión de Vicente Gómez, jefe del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Moncloa, los médicos, sobre todo en los hospitales, puede ser algo soberbios: “Mucha veces no somos todo lo humanos que deberíamos ser. Hemos perdido un poco el norte. Los profesionales somos conscientes y la experiencia de los usuarios nos están animando a tomar ciertas medidas. Nos creemos el centro del mundo, y no es así, somos una parte más y los enfermos no se salvan o muere porque ingresen en los hospitales, sino por la acción del conjunto del sistema”.

En este sentido, Rivas ha recordado que “la inmensa mayoría de la asistencia la recibimos en Atención Primaria, que son los elementos más próximos, y no sé por qué cuando hablamos de humanización nos vamos instintivamente al ámbito hospitalario”. Al final, ha recordado, “la ética es algo que tiene que impregnar toda la vida de las personas, independientemente del tipo de actividad, porque supone la reflexión sobre la naturaleza de nuestros actos y cuáles serían sus consecuencias”.

La humanización, en definitiva, es un compromiso que compete a todos.  

Artículo de Miguel Ayuso ver original 



viernes, 7 de abril de 2017

Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y desarrollo de la sociedad


Situar la sostenibilidad del sistema nacional de salud como base para el desarrollo de la sociedad implica analizar aspectos económicos, sociales y medioambientales en el contexto de la gestión de los sistemas sanitarios. Pero ¿Qué se considera un sistema sanitario sostenible? ¿Cuál es su relación con el desarrollo de la sociedad?   

La salud y el desarrollo sostenible están íntimamente unidos en cualquier sociedad con aspiraciones de evolucionar de forma adecuada hacia cotas elevadas de bienestar, dado que además de proporcionar calidad de vida a los individuos es un poderoso instrumento para el desarrollo social y económico (Brundtland, 2002).


"El reto es de gran envergadura para un sistema sanitario descentralizado, presionado por el incremento de las patologías crónicas"

La salud de la población en términos generales depende de un variado número de factores y condicionantes entre los que, sin lugar a dudas, el sistema sanitario juega un papel importante. Un sistema sanitario o sistema de salud entendido según la OMS como “el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos  públicos y privados, destinados a mejorar, mantener o restaurar la salud. El sistema sanitario engloba servicios personales y al conjunto de la población, así como actividades encaminadas a influir en las políticas y actuaciones de otros sectores con la finalidad de tratar los determinantes económicos, sociales y ambientales de la salud” (WHO Regional Office for Europe, 2008).

Y ¿a qué llamamos un sistema sanitario sostenible? Esta es una cuestión controvertida en los debates sobre política sanitaria y una prioridad encontrar el camino para conseguir que sea a medio y largo plazo económicamente viable. No obstante, abordar la sostenibilidad del sistema de salud desde un punto de vista estrictamente financiero o incluso subestimar sus interrelaciones con aspectos sociales y medioambientales, conlleva reducir la dimensión del concepto. El problema a resolver en la sostenibilidad del sistema sanitario es el balance entre las diferentes áreas que la componen. No cabe duda de que las preocupaciones económicas y de financiación del sistema sanitario están sobre la mesa de los gestores públicos, pero quizá no tanto la apertura a las otras facetas.

El papel central suele ser asignado al presupuesto y la visión económica, incluso reconociéndose la relevancia de lo social y medioambiental en la salud de la población. Sin embargo, y tras la crisis padecida, una visión más integradora de los factores relativos a desarrollo sostenible debería cobrar un mayor protagonismo. El reto es de gran envergadura para un sistema sanitario descentralizado, presionado por el incremento de las patologías crónicas, una pirámide demográfica invertida, y una demanda ciudadana acostumbrada a altos niveles de frecuentación y gasto farmacéutico. Ante esta perspectiva, es posible que la sanidad que podamos permitirnos en el futuro no sea igual a la que tenemos en el presente y menos aún a la que hemos disfrutado en épocas recientes. Por ello, a la hora de planificar la sanidad del mañana, además de solventar la delicada situación actual convendría pensar no solo en las necesidades que introduce el corto plazo y ayudaría una visión estratégicabasada en modelos de sostenibilidad.


UNA VISIÓN COMPLETA Y ESTRATÉGICA DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA

Si echamos la vista atrás, el sistema nacional de salud se creó a finales de los años setenta del siglo veinte, reflejando la intención de los nuevos tiempos en nuestro país de avanzar en el estado de bienestar, la equidad, la redistribución y las transferencias de competencias a las Comunidades Autónomas (WHO, 2010). La descentralización en materia de sanidad, culminada en el año 2002, significó de facto la creación de diecisiete sistemas diferenciados de salud y la inexistencia de un sistema de financiación sanitaria al estar este indiferenciado en la propia financiación autonómica.


"La oportunidad de futuro podría estar en unas políticas inclusivas desde la perspectiva de la relación con todos los grupos de interés"

Por otro lado, el gasto sanitario en España siguió latendencia al alza del resto de países de su entorno (WHO, 2010), en este informe sobre los sistemas sanitarios en transición, en el caso de España, se señala que el porcentaje del PIB dedicado a sanidad era del 8,5% en 2007, por debajo de la media europea, y así mismo señala que el 71% del gasto se pagaba con fondos públicos a través de impuestos, a seguros privados ascendía el 5,5% y directamente por los ciudadanos el 22,4%. En este último dato se incluye el copago de las recetas de los menores de 65 años, así como la atención dental y los productos ópticos.

Posteriormente, el Real Decreto 16/2012, de fecha 20 de abril introdujo medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Tanto en este Real Decreto, como en otros documentos similares se constata la misma tendencia de asimilación de términos en el sentido de que sostenible es lo que se puede pagar, lo que obviamente es una cuestión necesaria e imprescindible pero no suficiente.

En plena vorágine de reformas iniciadas en el año 2010 y continuadas durante los siguientes años y hasta nuestros días, incluyendo la búsqueda de soluciones, de recortes y aumento de la presión sobre el ciudadano en general y el paciente en particular, cabe preguntar al gestor sanitario por su visión acerca de la sostenibilidad del sistema sanitario pensando en el futuro tras las reformas y las medidas llevadas a cabo para encontrar soluciones. La carrera será prolongada y aún queda mucho por hacer. La oportunidad de futuro podría estar en unas políticas inclusivas desde la perspectiva de la relación con todos los grupos de interés, aplicando los criterios de salud en todas las políticas, con la participación activa de los pacientes, atendiendo a los determinantes sociales de la salud y sin olvidar el factor medioambiental, es decir, a través de una visión completa y estratégica de la planificación sanitaria. 

jueves, 23 de marzo de 2017

El reto de la independencia y la separación


Decía Albert Camus que la integridad no tiene necesidad de reglas. Una frase que por sí sola, y a la luz de la España de las cien mil leyes en la que vivimos, redactadas más o menos en un millón de páginas, nos ofrece material suficiente para reflexionar. ¿Por qué necesitamos cien mil leyes escritas en un millón de folios para funcionar como sociedad? ¿Para qué sirve un corpus iuris civilis que sea inabarcable para el ciudadano, y mucho menos, asimilable a su conocimiento? Este hecho, cuando menos, parece favorecer que dichas reglas diluyan parte de su sentido y utilidad, véase por ejemplo el artículo 6.1 del código civil sin ir más lejos, “la ignorancia de las leyes no excusa de su cumplimiento”. Parece un poco retorcido, dado que hay tantas leyes que es mera casualidad no acabar infringiendo alguna sin que el hecho de no haber leído el millón de folios sirva de defensa.


El escrutinio social sobre las empresas es cada vez más elevado

En el ámbito empresarial existen leyes, como es lógico, y además códigos que autorregulan la conducta de la empresa y los empleados, así como sus relaciones con los grupos de interés. El escrutinio social sobre las empresas es cada vez más elevado, y de ello depende en gran medida la reputación, la imagen e incluso la supervivencia de la organización. Esta preocupación por garantizar la seguridad de la empresa actuando éticamente es común a muchos sectores, como es el caso de la industria farmacéutica y la Tecnología Sanitaria. En 2016 ambas organizaciones a través de sus órganos de gobierno aprobaron las modificaciones de estos documentos introduciendo o añadiendo principios y ejes de actuación en aras de una mayor transparencia.
 

FARMAINDUSTRIA Y LA INDEPENDENCIA

El código de farmaindustria en sus relaciones con los diferentes grupos de interés, se basa entre otras cuestiones en los principios de independencia, respeto mutuo y transparencia. El más singular de ellos pudiera ser el de independencia, cuyo sentido es fácil de entender: que las decisiones del especialista o facultativo que prescribe los productos lo haga sin ser influenciado comercialmente a través de regalos, favores de ningún tipo o financiación cuya finalidad sea precisamente esa, la de inclinar la balanza de las decisiones hacia los productos de una determinada empresa.

El mismo criterio aplica en la relación con las asociaciones de pacientes. Básicamente farmaindustria autorregula en su capítulo segundo, punto diez, la prohibición de hacer obsequios, y obliga a que los materiales formativos sean de escaso valor (máximo 60 euros) y que además estén relacionados con la práctica profesional y el beneficio de los pacientes.

También regula el tipo de apoyos que se pueden ofrecer en ferias y congresos en los que participa la industria junto con el profesional sanitario y las organizaciones de salud. Sin embargo, las empresas sí pueden nominar directamente a aquellos facultativos a los que se les financiará la inscripción, transporte y hospitalidad a los congresos con objeto de ayudar en la formación de estos especialistas.   




EL PRINCIPIO DE SEPARACIÓN EN TECNOLOGÍA SANITARIA

Este principio contiene en su redacción básicamente el mismo espíritu que el principio de independencia en el código de farmaindustria. Es decir, mantener y proteger la libertad de decisión de los profesionales de la salud y la de todos aquellos que puedan influir en las decisiones de compra de las acciones que en su favor pudieran realizar las empresas que comercializan los productos o servicios que adquieren.

Pero hay una diferencia relevante en el Código Ético de Tecnología Sanitaria; el patrocinio indirecto de los profesionales de la salud en eventos o congresos organizados por terceras entidades, por ejemplo, las sociedades científicas y similares. Este añadido no es una cuestión menor, dado que cambia de manera significativa el criterio por el que una empresa invertía en formación de profesionales una determinada cantidad de dinero al año. A partir de la entrada en vigor del Código Ético, no será la empresa quien decida qué profesionales van a los congresos con su dinero, sino la entidad organizadora del evento, salvedad hecha de un par de excepciones sujetas a contratos de consultoría o asesoría y la posibilidad de aportar el perfil del profesional deseado.
 

LA DUDA RAZONABLE

Tanto la industria farmacéutica como las empresas de Tecnología Sanitaria han tenido y aún mantienen, quizá a un nivel menor en los últimos años, extensas redes de ventas de visita médica, farmacéutica y de los profesionales de la salud. ¿Para qué? Pues en principio, para influenciar a los decisores y prescriptores en sus decisiones del lado de la entidad representada, obvio.


Parece haber un cierto nivel de consenso en la necesidad de mantener las ayudas a la formación de los profesionales sanitarios

Puede que los más asépticos piensen que la misión principal del visitador es otra, no influenciar, y que la mayor parte de los incentivos se consiguen por otros motivos que no son los resultados de ventas. Es posible, en cualquier caso, casi nada suele ser o blanco o negro. Pero hay cierta experiencia referente al hecho de que se trata de un proceso de ventas, donde el profesional de la empresa debe conocer perfectamente las características y beneficios de sus productos o servicios y saber exponerlos adecuadamente. Influenciar resaltando las ventajas del producto propio frente a los de la competencia, además de ofreciendo servicios y apoyos en beneficio de los profesionales y los pacientes.

Por otro lado, parece haber un cierto nivel de consenso en la necesidad de mantener las ayudas a la formación de los profesionales sanitarios, y parece que ello podría interpretarse como un intento de influencia por parte de las empresas en los profesionales sanitarios, de ahí podemos deducir la decisión de introducir el patrocinio indirecto, de momento en Tecnología Sanitaria. La duda razonable es: ¿Seguirán las empresas igual de interesadas en patrocinar ayudas a la formación para los congresos de forma indirecta? Es decir, sin nominar a qué profesionales se destinan las ayudas. La apuesta es valiente. El tiempo nos dirá si hay voluntad de todas las partes para avanzar en el principio de separación.     
 

LA RELEVANCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN

El Consejo General de la OIE, adoptó un posicionamiento sobre los Códigos de Conducta en 1999. En dicho documento se dice textualmente: “lo que importa es la conducta de la empresa, y no el contenido del código”. Y esta frase, inevitablemente evoca aquella de Albert Camus que mencionaba al principio de este artículo.

Si en el cuerpo jurídico es la cantidad de leyes aquello que pudiera provocar el efecto de lejanía entre el ciudadano y la norma, es decir, la dificultad de observancia y conocimiento de todas ellas, en los sistemas de autorregulación son los procesos de implementación, entre otros aspectos, los que han quedado acreditados como críticos en el éxito o fracaso de la aplicación de los mismos. La prestigiosa revista Journal of Business Ethics, publicó en 2003 el artículo titulado: “Measuring the implementation of Codes of Conduct. An Assessment Method Base on a Process Approach of the Responsible Organisation”, en el que se describe el proceso de implementación orientado a la responsabilidad.     


1.- Determinar qué función debería tener el Código de Conducta. Qué barreras y riesgos existen dentro de las organizaciones que pudieran obstruir un comportamiento responsable, con especial atención en el proceso de implementación, y con el objetivo de evitar los obstáculos.
2.- Acordar los aspectos relevantes del Código relacionados con los valores y actitudes deseables.
3.- El contenido del Código debe ser trasladado a los miembros de las organizaciones implicadas de forma que los conceptos tengan sentido. Proporcionar formación sobre los dilemas que cabe esperar aparezcan a través de la realización de focus groups
4.- Divulgar y comunicar el contenido adecuadamente a todos los niveles
5.- Monitorizar la aplicación correcta del Código, no solo con ánimo sancionador, sino con la intención de comprender y corregir las desviaciones
6.- Revisar periódicamente la aplicación, los resultados y consensuar las adaptaciones necesarias

La implementación correcta de un Código Ético, por lo tanto, debería ser consensuada con los grupos de interés. Uno de los métodos más recomendables de evaluación para estos autores es el modelo EFQM, que incluiría la participación de áreas como gobierno y liderazgo, las políticas y estrategias a seguir en la implementación del Código, a las personas involucradas, los recursos y los procesos a realizar.

En cualquier caso, hay que felicitarse y felicitar a ambas organizaciones por los esfuerzos introducidos en estos documentos para avanzar en transparencia y mejora de las relaciones de la industria con los profesionales y las organizaciones sanitarias, ya que, sin duda contribuirá a elevar la imagen y reputación del sector.